2025 年，医保基金监管领域的 "刀刃向内" 改革持续深化，检验类项目成为违规重灾区。国家医保局数据显示，2024 年全国追回医保基金 275 亿元，其中检验类违规占比达 38%，涉及金额超 104 亿元。这场由技术革命与制度重构共同驱动的监管风暴，正深刻改变医疗行业生态。

1. 过度检查、串换项目成重灾区

铁力某精神病医院（铁医保处字〔2024〕第14号）

违规事实：过度检查心肌酶谱、抗链球菌溶血素O测定、甲型肝炎抗原测定，并上传医保系统结算。

处罚结果：追回16.46万元，并处2倍罚款32.91万元。

天津某医院有限公司（津丽医保处字﹝2025﹞7号）

违规事实：串换检验项目、检验项目与诊断不符、过度收取葡萄糖化验费用。

处罚结果：罚款3.51万元。

天津市某医院（津滨医保处字〔2025〕第10号）

违规事实：串换收费、检验项目与诊疗规范不符。

处罚结果：追回医保基金并处罚款216.15万元。

2. 重复收费、超标准收费问题突出

呼和浩特某医院（呼医保处字（2025）第2号）

违规事实：串换NGS肿瘤基因检测项目收费，涉及金额109.68万元。

处罚结果：追回127.64万元，并处1.8倍罚款229.75万元。

九江市某医院（九医保处字（2024）第8号）

违规事实：重复收费、超标准收费等检验类违规。

处罚结果：罚款830.09万元，创单笔罚款新高。

重庆市渝中区某医院（渝中医保处罚字〔2025〕第002号）

违规事实：重复收费、过度检查。

处罚结果：罚款392.22万元。

3. 检验管理漏洞频现

天津河西某医院（津河西医保处字2025第2号）

违规事实：违反诊疗规范过度检查。

处罚结果：追回13.92万元并处罚款。

鹤岗市某医院（鹤医保罚决字〔2025〕第26号）

违规事实：超限制用药、分解检验项目收费。

处罚结果：追回基金并处41.62万元罚款。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构若存在过度检查、串换项目、重复收费等行为，将面临追回基金、1-5倍罚款等严厉处罚。本次曝光案例再次提醒：医保基金是群众的“救命钱”，各机构须严守诊疗规范，杜绝违规操作！

从区域分布来看，浙江萧山曝光 13 条检验类违规案例，涉及减免自付返现、中医诊疗计费混乱等，违规金额占全省 60% 以上。云南、江西、甘肃等地成为重灾区。

从处罚可以看出，检验科已经成为违规的重灾区，究其原因，也是多方面的：

医疗机构利益驱动的 "黑色链条"，收入与医生绩效挂钩成为常态，某医院将检验收入的 15% 作为科室奖金，导致医生人均开具检验项目数同比增长 28%。

其次，大部分医院为确保收入，长期处于过度医疗的状态，在医保基金查处之前，IVD长期处于过度检查的边缘，“大处方”、“大检查”、“大套餐”比较普遍。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

2024年开始，制度创新破局"驾照式" 扣分：医务人员单次违规最高扣 12 分，福建、江西等地已累计扣分 2300 人次。在医保基金违规层面，2024 年医保部门向司法机关移交案件 1045 起，向纪检监察机关移交 3638 起。

截至2025年5月，多地医保局已陆续公布第一批飞检违规案例，其特点是检查覆盖面广，从三甲医院到社区卫生服务中心、药店均被纳入；问题类型集中，过度诊疗、重复收费、分解收费等传统违规行为仍占主导；

另外，此次飞检呈现出处罚力度加大，除追回违规资金外，还实施罚款、暂停医保协议等严厉措施；而民营医院违规率高，成为“重灾区”。

2025年飞检开始前，国家医保局明确表示，在医保飞检中自查敷衍、隐瞒违规的机构及相关人员制定了严厉惩处措施。一经查实此类违规行为，相关定点医药机构将被坚决从重处理。

通过大面积的的飞检，医保基金的使用将更加规范透明，切实维护广大参保群众的利益，推动医疗行业朝着更加规范、有序的方向发展。

来源：岭北山人