医保查旧账这件事，行业里一直有两句话在打架。

一句是：只要当时就违规，什么时候查都算数，追责期内都跑不掉。

另一句是：不能拿后来的标准，去认定前面的事。

这两句话都对，但它们说的不是同一件事。2026 年它们撞在了一起，而且各留下了一份可以查的公开文件。

撞出来的不是一个结论，是一条更细的线——账可以翻，但量的时候得用当时那把尺子。

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行为发生日是那条分界线：之前生效的文件可以拿来量，之后才生效的不行

一、两句话，两份文件

第一份是贵州镇宁自治县医保局给县人大代表的答复函，7 月 21 日成文，7 月 31 日挂在县政府门户网上。提建议的人问得很直接：医保检查过程中，能不能避免用最新政策文件倒查历史诊疗问题。

第二份不是文件，是一起行政诉讼。辽宁一家精神病专科医院被认定在 2023 年 1 月到 2024 年 12 月期间，对没有临床指征的患者收了精神科监护费，医保部门责令退回基金 330936.32 元，并按 1.4 倍罚款 463310.85 元。

医院的抗辩理由是：我按 2022 年市里的最高限价收的，那份文件里二级医院这项收费每次 22 元，没写要满足什么指征。

精神病人发病有不确定性，医院的说法是每 15 分钟巡视一次，防自杀、防外逃、防冲动伤人，也留了监护记录单。它的立场是：监护不以出现指征为前提。

这两件事看着是一回事——都是拿后来的标准管前面的事。拆开看，它们卡的位置不一样。

镇宁那份答复之所以被关注，是因为它少见地把口径写成了文字。多数地方的答复停在照抄文件，这份直接给了判断顺序。

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二、镇宁那份答复，说清了三层

答复先处理了一个技术问题：问题清单到底算不算新政策。

贵州省医保局 2025 年下发的典型问题清单列了 345 项，2026 年版扩到 514 项，里面有 2024 年以来第一次进清单的内容。条目一年多了 169 项，不少机构就以为清单每年更新等于政策每年加码。

答复说，清单里的内容依据的还是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》这些老规定，只是把以往检查发现的问题汇总起来，给机构自查和医保部门检查用。

问题是怎么来的。医保部门这些年习惯用清单推动自查自纠：把检查中发现的共性问题列出来发给机构，机构先自查、主动退，然后才是现场检查。

这套做法本身没问题，但它有个副作用——清单每年更新、条目每年增加，机构看到的是一份越来越长的不能做的事，很容易当成新出台的规定。

清单还有一个性质：它是对已发生问题的归纳，不是对未来行为的授权。归纳可以覆盖旧行为，授权只能管生效之后。

这是一份问题汇编，不是新政策——清单没有新设任何一条义务。

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贵州省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单，2025 版到 2026 版条目数

第二层是变更文件的执行时间。答复的原话是：有变更文件严格执行其变更时间要求，检查标准是根据行文时间段适用文件规定。

第三层是判断依据。答复写明，日常审核和检查中“严格遵循卫健部门制定的临床诊疗规范”。

然后是那句可以直接抄进台账的话：不用新文件行文规定标准去检查处理以前工作，不存在用新政策处理“老问题”。

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镇宁自治县医疗保障局《关于对县十四届人大九次会议第二十三号建议的答复》，2026 年 7 月 31 日公开于县政府门户网站

这份答复最值钱的地方，不在结论，在它把两件事分开了：追查历史行为，和适用新标准。查是可以查的，量的时候要用当时的尺子。

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三、那起案子，卡在规范两个字上

把时间摆平。2025 年 9 月 4 日，医保部门联合县里和临床专家，复核了这家医院 2023 年 1 月 1 日到 2024 年 12 月 31 日的病历，认定违规收费合计 405240 元，其中涉及基金 330936.32 元。

处罚依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条——违反诊疗规范过度诊疗造成基金损失的，责令退回并处罚款。

医保部门的解释是：定性的依据不是价格文件，而是诊疗行为有没有临床指征。它援引的是《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》。

问题就出在这份规范上。它的前言自己写着：项目内涵描述是基于标准病种在标准场景下实施的标准操作，“不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件”。

真正在全国层面第一次把这项收费的临床指征写清楚的，是 2024 年 11 月国家医保局印发的《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。省里和市里的落地文件，把执行日期定在 2025 年 10 月 22 日。

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被复核的诊疗行为落在灰带里，四份文件的生效时间全部排在它之后

反过来想更清楚：假如 2023 年当地就有一份生效文件，明确写了收这笔钱需要什么指征，这案子不会有争议——病历里没记，就是违规，退钱罚款都认。

争的就是这个前提不存在。

这也是这类案子最难判的地方：没有生效标准，不等于没有标准。

所以这案子的核心不是收没收钱，是收的时候有没有一把公开的尺子。

一审在 2026 年 7 月 29 日下来，维持处罚。判决援引的两份文件，一份是 2012 年版《全国医疗服务价格项目规范》——省里当年没公布也没落地；另一份就是那份自称不作为临床诊疗操作规范的 2023 年版技术规范。

这一手比直接引新规更难对付。它绕开了新规这个词，用的是一份看上去一直存在、实际不具约束力的规范。

医院说，在调查和处罚阶段它多次要求对方出示认定违规所依据的诊疗规范，对方答应给但一直没给，医院因此错过了行政复议的法定期限，只能直接提起行政诉讼。

案子 10 月 21 日二审开庭，还没判。

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四、这条线，法律上早就画好了

《行政处罚法》立的是从旧兼从轻：实施行政处罚，适用违法行为发生时有效的规定；只有在新的规定处罚更轻、或者不再认为是违法的时候，才适用新规定。

这句法条拆开来是两个动作。一个叫追查，一个叫定性。

追查看的是时效——违法行为在追责期内，查得到就要查，这跟用哪年的标准无关。定性看的是依据——认定它违法的那份文件，必须在行为发生时就已经生效。

这条规则对机构是有利的：如果新规定把处罚调轻了，或者干脆不再认定为违法，那就适用新的。从旧是原则，从轻是例外。

很多争议就出在顺序上：先看到违规，再回头找依据，找到哪份算哪份。

国家层面今年也在往这个方向收。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》2026 年 4 月 1 日施行，国家医保局令第 7 号，共 5 章 46 条。3 月 31 日的发布会上，基金监管司司长顾荣把宽严相济拆成三条。

一条是处罚要和违法行为的事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配；一条是轻微不罚，写在第三十九条；一条是首违慎罚，写在第四十条。

“初次违法”给了很具体的口径：定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质违法行为。

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五、真正的缺口，是那把统一的尺子

同一场发布会上还有一句：不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准，以及裁量基准，还要由国家医保局和各省级医保行政部门另行规定。

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《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》政策要点：轻微不罚、首违慎罚，裁量基准还要另行规定（地方政府网站公开）

这句话是理解整件事的钥匙。

裁量基准说白了，是把情节轻微、危害后果较小这些模糊表述，换成可以对照的档位和幅度。没有它，同一个情节在不同地方会得出不同结论，谁也没法说自己一定对。

裁量基准不出，各地手里就没有同一把尺子，只能拿手边最新、最方便引用的那一份。

国家医保局自己也认这件事。2026 年 4 月 10 日印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（医保发〔2026〕11号），在健全科学完备的法律制度体系这一条里，写着要“制定行政执法裁量基准，推动形成统一规范的行政执法标准体系”。

方向写清楚了，文件还没落地。于是同一个问题，一个县级医保局可以答得斩钉截铁，另一个地方的案子还在法庭上争。

同一份五年行动计划里还有一句给医院的话：坚持尊重医学规律和临床实际，不干涉正常诊疗行为，包容审慎对待实践中的合理诉求。这句话现在是原则，等裁量基准出来才有重量。

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六、为什么这件事这么难统一

难点不在态度，在权责被切成了两半。

临床诊疗规范由卫健部门制定，医保部门负责认定违规、追回基金。一个管标准，一个管处罚。真要认定过度诊疗，医保就得去引用卫健的规范，而卫健的规范未必是为处罚写的。

那份《全国医疗服务项目技术规范》就是典型。它是卫健部门印发的业务指引，统一的是项目名称、内涵这些技术要素，法律性质上不是法规也不是规章；它自己的前言还声明了不作临床诊疗操作规范。

另一个难点是落地时间差。国家出立项指南、省里出通知、市里出执行文件，三步走完常常要一年以上。这一年里，行为已经发生，标准还没生效。

拿文章里这个项目走一遍：国家医保局 2024 年 11 月印发立项指南，省里 2025 年出台规范通知，市里的执行文件把日期定在 2025 年 10 月 22 日。从国家到落地，十一个月。

两个难点叠在一起，“用不用新规查旧账”这个问题，在实操中会变成另一个问题：这份文件，你到底引哪一份。

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同一份病历，换一份文件来量，结论可能完全不同

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七、现在能确定的三件事

第一件，账可以翻。追责期内，历史行为一直是可以查的，镇宁那份答复也没说不能查，它说的是不能拿新标准去认定。把这两件事混在一起，容易得出错误结论。

第二件，认定要看生效时间。被问到时，可以直接要求对方列明：认定依据是哪份文件、什么时间生效、适用范围是什么。这不是抬杠，是《行政处罚法》给的正当要求。

第三件，把政策版本台账建起来。每一项审核规则、问题清单、目录版本，把生效时间记清楚。真遇到倒查，能拿出时间轴的一方，比只会喊冤的一方有底气。

台账不用复杂，一张表四列就够：文件名称、发文机关、生效日期、适用范围。遇到检查，先按病历日期去对这张表，再谈别的。

这张表建起来只要半天，用起来能省掉一次扯皮。

这三件事没有一件能立刻改变规则，但它们能改变你在具体一次检查里的位置。

回到最开始那两句话。

它们其实不矛盾：一句讲的是能不能查，一句讲的是用什么量。

镇宁把答案写在了纸面上，但它只是一份县级答复；那起案子的二审还没判。

真正能一锤定音的，是那份还没出来的全国统一裁量基准。

在那之前，每一次争议都得靠一个个案子去磨。

磨出来的口径，才会变成下一份文件里的条款。

条款没出来之前，口径只能一例一议。

来源：医械行业笔记