对医院管理者而言，重要的不是回头看已被查处的问题，而是向前看，从最新的监管动态中，识别出那些正在滋长、可能决定明年检查重点的“新苗头”。

当前的监管核心，已从查处“有没有”的硬性造假，全面转向深挖“对不对”的行为逻辑。

这意味着，过去那套应付检查的“合规壳子”正在失效。

当传统违规空间被大幅压缩，一些更隐蔽、更“智能”、更成体系的套利行为开始冒头，它们直接指向数据背后医疗行为的合理性与真实性。

如果不提前看清并堵住这些漏洞，医院面临的就不仅是违规退款，更是支付资格、声誉信用乃至发展根基的系统性风险。

以下这三个从近期飞检实践中浮现出的新苗头，值得每一位管理者高度关注。

苗头一：从“有没有做”到“该不该做”——诊疗合理性的灰色地带

今年飞检揭示的最显著转变，是监管重心从“事实核查”转向“合理性判断”。

检查人员不再只问“这个病人是否存在”、“这项检查是否做了”，而是开始深入追问：“这个病需要住这么多天吗？”、“需要用这么贵的药吗？”、“需要做这项检查吗？”

DRG/DIP支付下的“规则博弈”成为高发区。

许多医院在适应支付改革过程中，出现了两种危险倾向：

一种是“高编高套”。

将轻症患者向上靠拢更高权重组。比如，将普通肺炎诊断为“重症肺炎伴呼吸衰竭”，将稳定性冠心病按“不稳定性心绞痛”结算。

这些诊断并非完全凭空捏造，往往在病历中有迹可循，但严重程度与真实病情不符。

今年已有多家医院因“诊断升级”问题被严肃处理。

另一种是“费用转移”。

将本应在门诊完成的检查、治疗项目纳入住院费用，或者将一次住院拆分为多次，以规避支付上限或获取更多结算点数。

更隐蔽的做法是，通过调整医疗服务项目的组合方式，在不突破总额的情况下实现收益最大化——这需要精细的数据操控能力，也留下了更复杂的数据痕迹。

“过度医疗”有了量化标尺。

今年飞检开始大规模应用“临床基准数据”进行比对。

例如，某三甲医院骨科“膝关节置换术”的次均耗材费用，比同地区、同级别医院高出40%；某医院心内科的“冠脉支架使用指征符合率”低于行业平均标准。这些数据异常直接指向医疗行为的合理性问题。

给医院管理者的启示：

1、临床路径必须“真用”，不能“假走”。

许多医院的临床路径停留在备案层面，实际诊疗却各行其是。

未来，医保部门会将医院上报的临床路径与实际诊疗数据做比对，偏离度将成为重点检查指标。

2、建立内部的“合理性评审机制”。

不能只依赖医保办事后审核，医务、质控、药学、设备等部门应联合成立“诊疗合理性评估小组”，定期抽检各科室病案，重点关注高值耗材、高费用病种、异常增长药品种类的使用依据。

3、医生培训要从“合规”升级到“合理”。

加强对临床医生的支付规则培训和医学伦理教育，让他们理解，合理诊疗不仅是规范要求，更是避免医院和个人风险的防护网。

苗头二：电子数据从“保护层”变“风险源”——数字化时代的造假升级

随着医院信息化水平提升，电子病历、移动护理、智慧药房等系统全面普及。

但这些本应提升效率、规范流程的工具，正在被少数人扭曲为数据造假的“高级手段”。

今年飞检中，“数字痕迹伪造”类问题占比显著上升。

电子病历的“无痕修改”防不胜防。

过去的病历篡改可能有涂改痕迹，现在则通过后台权限直接修改数据字段，甚至利用系统漏洞批量调整诊断编码、手术记录、检查结果的时间戳。

更棘手的是，部分医院的信息系统缺乏有效的修改留痕功能，或者日志记录可以被高级权限人员删除，导致问题追溯异常困难。

互联网医疗成为新风险点。

线上问诊、电子处方、药品配送的全程线上化，在便利患者的同时，也留下了监管空白。

今年已发现多起“虚假线上诊疗套现”案例：患者并未实际就诊，但医生端开了处方，药房端显示发药，医保端完成结算，形成数据闭环。而配送环节的GPS轨迹、签收记录，都可能通过技术手段伪造。

AI技术的滥用初现端倪。

已有监管人员发现，少数机构使用AI工具生成“符合临床逻辑”的病历文书，症状描述、检查结果、用药方案看似合理，但完全对应不上真实患者。

这类造假识别难度大，需要监管方同样借助AI工具进行文本分析和模式识别。

给医院管理者的启示：

1、强化信息系统“铁笼”建设。

必须确保核心业务系统（特别是电子病历系统）的任何数据修改有痕迹、可追溯、不可删。推行区块链等存证技术，在关键数据生成时即“上锁”。

2、严格权限管理与审计。

杜绝“超级管理员”一手遮天的情况，实行权限分离和最小授权原则。

定期对系统操作日志进行第三方审计，重点关注诊断编码、费用项目、时间节点等关键字段的修改记录。

3、互联网医疗必须“线上线下同质化管理”。

线上诊疗的审核流程不能比线下更宽松。建议建立线上处方专项审核机制，对高频处方医生、高频药品、异地患者等风险点设置预警阈值。

苗头三：从“单点违规”到“链条合谋”——生态化串通更难察觉

最让监管方警惕的趋势，是违规行为从医院单体，向“医-药-保-患”全链条协同演化。

单一环节的数据可能看起来正常，但多个环节的数据关联起来，就能发现逻辑断裂。

“医-药-患”三角闭环造假。

典型场景是：医院医生开具处方，指定患者到关联药店购药，药店虚高药品价格或虚增数量，患者刷卡结算（有时甚至不需要实际取药），医保基金流出后三方分成。

由于医院端处方真实、药店端销售记录齐全、患者端医保刷卡记录存在，单一部门的数据核查很难发现问题。

“医-企-保”的耗材耗药猫腻。

医院与供应商合作，通过“套用目录”（将非医保耗材按医保内品种申报）、“虚标规格”（实际使用普通型号却按高端型号收费）等方式套取差价。

更有甚者，与商业保险公司串通，将医保已报销的费用，通过伪造材料进行二次理赔，实现“一笔费用，两次报销”。

跨区域、跨机构的协同作案。

在一些团伙性欺诈骗保案件中，出现了医院、药店、甚至“中介”分工协作的模式。

“中介”负责招揽“病人”，医院负责虚开诊疗项目，药店负责虚开药品，形成专业化、流水线的骗保链条。

给医院管理者的启示：

1、彻底清理外部合作方。

对药品、耗材供应商，信息支持公司，以及各类合作药房、诊所等进行严格的合规性审查和常态化监督。

建立“黑名单”制度，对有不诚信记录的合作伙伴一票否决。

2、打破内部信息壁垒，建立交叉验证机制。

医院内部的医保、医务、药学、采购、财务、信息等部门数据必须打通。

例如，药学部药品出库数据、临床科室药品消耗数据、医保办药品报销数据三者应能相互匹配，任何不匹配都应触发警报。

3、对异常关联保持最高警惕。

重点监控：

同一医生频繁开具某几家特定药店的处方；

某类高值耗材使用量突增且集中于个别供应商；

患者群体呈现“地域集中、病种单一、诊疗模式雷同”等特征。

这些可能是串通违规的信号。

应对之道：医院管理必须从“被动迎检”转向“主动风控”

面对这些新苗头，医院管理者如果还抱着“兵来将挡，水来土掩”的应付心态，必然陷入持续的风险之中。

未来的竞争，是医院合规运营能力和精细化管理能力的竞争。必须实现三个根本转变：

第一，从“数据真实”思维升级为“行为合理”思维。

确保病历真实、费用对应只是底线。管理者要带领全院树立“合理诊疗、合理收费、合理用药”的核心价值观，并将其转化为可量化、可监控的质控指标。

第二，从“部门管理”升级为“流程管控”。

医保风险遍布于诊疗全流程。必须建立覆盖“门急诊-住院-结算-随访”全流程，以及“医生-护士-药师-技师-管理员”全岗位的风险防控网络，实现全过程留痕、全节点可控、全责任可溯。

第三，从“人工抽查”升级为“智能监控”。

依靠人工抽查已无法应对海量数据和隐蔽手段。必须加快建设医院的“医保智能监控系统”，将支付政策、临床指南、本院历史数据、行业基准数据等内化为监控规则，对异常诊疗行为、异常费用结构、异常数据关联进行实时预警和干预。

最后，也是最重要的，是医院文化的重塑。

让每一位员工都清楚，任何损害医保基金安全的行为，最终损害的是医院的声誉、发展的根基和每一位员工的未来。

在医保监管持续收紧、医疗改革深入推进的今天，合规已不是成本，而是医院最重要的无形资产和生存保障。

2025年的飞检已经传递出清晰信号：靠钻空子、打擦边球获取利益的时代，正在加速终结。

那些能主动适应规则、将合规内化为管理能力、用真实价值赢得医保支付的医院，将在未来的医疗生态中占据主动。

转变或许阵痛，但这是所有有远见的医院管理者，必须面对且必须赢下的挑战。

以上三个新苗头，清晰地标定了下一阶段医保监管与医院运营博弈的核心地带。它们不再是简单的规则漏洞，而是深植于诊疗行为、数据逻辑和合作生态中的系统性挑战。

应对这些挑战，仅靠局部的修补或事后的应对已远远不够，它要求医院管理者必须提升系统性风险管控能力，并构建基于真实价值的精益运营体系。

然而，看清方向只是第一步。对于许多管理者而言，更现实的困境是：如何在纷繁复杂的日常压力下，将战略认知转化为团队共识？如何将宏观风险，拆解为科室可执行、结果可衡量的具体动作？如何避免“头痛医头”，而是能精准资源，投入到驱动医院长期发展的关键环节？

基于与众多医院管理者的深度交流，我们意识到，解决这些系统性问题，需要聚焦真问题与真行动的深度研讨。为此，我们发起了仅面向决策层的 【医院转型升级特训营】 。

本次会议，并非一场空泛的理论讲座。它的核心设计只有两个：

1. 您医院的具体问题：带着您对上述“新苗头”的切身困扰而来。
2. 一套可落地的“解题框架”：在资深导师与同行智囊的碰撞下，现场为您的问题寻找破局点，并绘制出专属的行动路线图。

在两天时间里，您将完成一次高效的“战略校准”，并直接带走三样关键产出：

• 一张导航图：基于您医院现状的《年度战略-执行关键行动图》。
• 一套工具包：涵盖流程优化、数据管控的《精益运营实战工具包》。
• 一个智囊圈：进入一个由严谨同行组成的持续交流社群。

我们严格将席位控制在100人以内，以确保每一位参与者都能充分沉浸、深度互动。如果您是决心推动医院实质性改变的院长、副院长或核心决策成员，这或许是一次值得投入的关键战略复盘。

医院的转型升级，始于一次关键决策。我们期待与各位务实的管理者，在武汉共同探寻2026年的确定性增长路径。

来源：院长微课堂