昨日读完《以日为鉴：衰退时代生存指南》这本书。合上书的那一刻，我感到一种从脊背升起的寒意。我们常说“摸着石头过河”，但如果河对岸的人已经把路走塌了，甚至付出了两代人的惨痛代价才爬出泥潭，我们是否还要闭着眼睛重蹈覆辙？

书中我重点精读的是日本医疗体系的部分，特别是医生培养制度在“失去的三十年”里的演变史。它折射出的正是我们正在经历的现在，和极有可能面临的未来。

一、傲慢的顶层设计

20世纪70年代的日本，经济腾飞，社会充满了对未来的乐观。为了解决“无医村”的问题，日本政府搞了个“一县一医大”的政策，医学院疯狂扩招，医生数量翻倍。那是个医疗的“黄金时代”，医生受人尊敬，收入丰厚，老百姓也享受到了1973年开始的“老人免费医疗”。

到了80年代，日本政府眼看着增长放缓的人口曲线，立刻做出判断：“医生即将过剩”。于是，从1982年开始，厚生省（相当于我们的卫健委）开始踩刹车，计划到1995年削减10%的医学招生。

但他们犯了一个致命的数学错误：只算了人头，没算年龄。

人老了，是要生病的。书里给出了一个数据：65岁以上老人的医疗资源消耗量，是年轻人的4倍。这就是老龄化社会带来医疗资源需求的“乘数效应”。当日本在90年代一头扎进深度老龄化社会时，他们惊恐地发现，虽然总人口没怎么变，但医疗需求却呈指数级爆炸。而供给端，因为80年代的“医生过剩论”导致的缩招，医生储备严重不足。

这一进一出，直接导致了90年代日本医疗体系的硬着陆。整整两代年轻医生为此付出沉重的代价。

二、被“围猎”的白大褂

如果说80年代是决策的傲慢，那么90年代就是现实的报复。书里把这段时期称为“医疗崩坏”和“医生受难期”。

这是一个怎么样的时代呢？那是日本泡沫经济破裂的至暗时刻，国家没钱了，财政危机爆发。于是，著名的“医疗费亡国论”出现了，有人主张，国民经济将被医疗开支拖垮。政府为了省钱，开始疯狂控费，药品强制降价，医保定额支付。

如果你是当时的日本医院院长，你会怎么做？医保收入被砍，但门口排队的老年患者却比以前多了好几倍。你唯一的办法就是：压榨医生。

书里描述的景象让我不寒而栗：1995年的统计显示，全日本有四成医生每周工作超过80小时。医生在人手严重短缺的情况下，被迫进行着超负荷的运转。

而同时，对医生的社会舆论环境恶化。

当经济下行，社会充满戾气时，原本被视为“神圣职业”的医生，成了民众发泄不满的出口。媒体开始大肆渲染医生的“高收入”（实际上因为控费已经下降了）和“特权”，一旦发生医疗事故，不再是专业的学术鉴定，而是警察直接上门抓人。

1998年到2003年，日本进入了“医疗严惩化”时期。短短5年间，被刑事起诉的医生数量超过了过去40年的总和。医生们不仅要累死在手术台上，还要时刻提防着脚下一滑就进监狱。于是，“防御性医疗”盛行，没人敢看急诊，没人敢做高风险手术，儿科和妇产科医生大量离职。

日本用惨痛的历史告诉我们：当一个社会试图通过牺牲医生的尊严和利益来维持廉价的医疗服务时，最终的结果一定是“双输”。医生会用脚投票，最终受害的是每一个找不到医生看病的普通人。

三、泣血的规培

在日本医疗崩坏的背景下，有一群人活得连“社畜”都不如，是规培医生。在漫长的90年代，日本的大学医院利用制度的灰色地带，把这群年轻人当成了免费的劳动力。

他们不被视为“劳动者”，而被定义为“学习者”。既然是学习，那就不需要发工资，甚至还得交学费；既然是学习，那就没有劳动法保护，加班是“通过学习提升自己”。

直至1998年，关西医科大学26岁的研修医森大仁，在连续工作了无数个日夜后，猝死在岗位上。他在死前，每个月的收入不仅是零，为了维持生计，还得在繁重的工作之余去外面打零工，甚至还要自己买医疗保险。

森大仁的死，彻底引爆了日本医学界的愤怒。这哪里是培养？这分明是把人当“耗材”！

日本的“森医生事件”是一个血淋淋的转折点。它迫使日本社会开始反思：如果不把年轻医生当人看，如果不给他们基本的尊严和生活保障，谁还愿意学医？未来的手术刀谁来拿？

四、迟到的再生

日本的医疗体系是在2003年跌入谷底后，才逐渐触底反弹的。那一年，医生离职潮爆发，医疗系统濒临瘫痪。

政府终于慌了。2004年，日本开启了名为“新临床研修制度”的改革。

这项改革的核心逻辑非常简单，却又无比艰难：承认规培生是“人”，是“劳动者”。

首先，法律明确赋予了规培医生“劳动者”的身份，必须给工资，必须有劳动保障。其次，也是最关键的一步，打破了大学医院对规培生源的垄断。

以前，日本的医学生毕业后只能回母校附属医院规培，那是森严的封建等级制度，教授就是土皇帝，学生没有选择权，只能任由摆布。改革后，政府允许医学生“用脚投票”，建立全国统一的匹配系统，学生可以自由选择去任何一家有资格的医院（包括社会医院）进行规培。

虽然这场改革也带来了新的问题（比如大学医院科研力量被削弱，医生过度向城市集中等），但它至少守住了一条底线：让医生这个职业重新变得有尊严，让年轻人看得到希望。

五、 站在十字路口的中国医疗

合上书本，让我深感不安的是，我们正在经历与90年代日本惊人相似的阶段。

我们正在以比日本更快的速度老龄化。根据预测，我国60岁及以上老年人口总量将在2035年左右突破4亿。那是怎样庞大的医疗需求？我们的医疗资源储备好了吗？

我们正在经历医保支付方式的剧烈变革。DRG/DIP的推行旨在控费增效，但这过程中会不会像日本当年一样，因执行层面的机械化而导致医院亏损、医生收入下降、动作变形？

我们的医学生正在经历规培制度的阵痛。如果不尽快解决规培生的待遇和身份问题，如果不改变“把学生当耗材”的短视行为，我们是否也会迎来人才断层？

《以日为鉴》这本书给我们的启示是振聋发聩的：

第一，千万不要在人口结构的转折点误判形势。不要因为眼前的人口出生率下降就急着缩减医学教育规模。老龄化来临时，对医生的需求是指数级的。我们需要的是结构性调整（比如增加全科、老年医学、康复人才），而不是总量的收缩。

第二，尊重人性是制度设计的底线。无论是规培制度还是薪酬体系，都必须建立在“把医生当人看”的基础上。不能既要马儿跑，又要马儿不吃草，还要马儿不准叫。医生不是圣人，他们也需要养家糊口，需要职业尊严。如果让年轻人觉得学医是“高投入、低回报、高风险”的代名词，那才是民族健康的各种灾难。

第三，医疗改革需要系统思维。医保控费、医院运营、医生培养、医患关系，这是一个牵一发而动全身的生态系统。日本当年的教训就是“合成谬误”——每个部门的政策看起来都有道理（财政要省钱、司法要正义、医院要生存），但合在一起就把医生逼上了绝路。我们需要的是顶层设计的智慧，是各方利益的平衡。

第四，要给“后悔药”留出时间窗口。日本用了30年，牺牲了两代医生，才摸索出一条再生之路。作为后来者，我们最大的优势就是可以看到他们的弯路。我们不必非要等到出了“森医生”那样的悲剧，等到医学生彻底招不到人，等到医疗系统崩坏那天再去改革。

书中有句话让我印象深刻：“医疗体系的基石不是大楼，也不是设备，而是人。”

未来的健康中国，靠的不是冰冷的AI，也不是精密的仪器，而是一双双温暖的、有技术的、愿意为患者付出的医生的手。保护好这双手，保护好愿意拿起手术刀的年轻人，就是保护我们要面临老去的未来。

来源：张琨随笔