50%？80%？🤔️

我们出院之后会拿到费用结算单，

上面会有确定统筹与自费的数字，

这个计算出的报销比例是固定的吗？

超大声：不是的！🙅

PART.

01

咱们从头捋一捋医保报销的逻辑，

从费用清单说起👇

（ 图片来源：客户实例）

从上图可以很清晰地看到：

收费明细是一条一条在记录，

输液管多少钱？

药多少钱？

房间费多少钱？

······

所有的收费明细可以归为以下三个目录：

○药品目录

○诊疗项目目录

○服务设施目录

接下来以药品目录为例，

说一说医保到底是怎样进行报销的？

PART.

02

说报销逻辑之前，

先明确一个词语：统筹

什么是统筹？

统筹即先纳入医保报销范围（报多少再说）。

国家医保药品目录共收录近3000种药品，

这些药品被分为为甲、乙、丙三类。

▼

甲类药（约600种）：

是临床治疗必需、价格低廉的药品（如青霉素、阿司匹林），其中重症患者实际使用甲类药占比往往不到20%。

●报销方式：

全额统筹，

即全额纳入报销范围。

⚠️注意注意：

需要与全部报销的概念区分开，

网上很多医保图简单把甲类药定义为全部报销，

这个是不准确的。

●举例：

甲类药花费1000元，全额统筹，统筹报销比例为85%，默认已达到起付线。

所以：

该甲类药报销1000*85%=850元。

总结：

总花费1000元，报销850元，自费150元。

（tips：统筹报销比例根据参保地区、参保类型以及医院等级有所差异。）

▼

乙类药（约2300种）：

需个人先行自付的药品（其中含140余种抗癌药）。

●报销方式：

先自付后统筹，

即先扣除自付金额后再纳入报销范围。

●举例：

乙类药（eg.乳腺癌药物赫赛汀）花费15000元，需自付10%，统筹报销比例为85%。

所以，该乙类药报销：

15000-1500（10%自付）=13500元

13500*85%=11475元

总结：

总花费15000元，报销11475元，自费3525元。

▼

丙类药（超19万种）：

医保目录外全自费药品（其中含97%进口新药、88种高价抗癌药）。

●报销方式：

不报销，全部自付。

根据国家卫健委抽样数据：

癌症患者自费药占比达70%左右；

重症患者丙类药支出占医疗总费用71%-89%。

PART.

03

直接看个结算单（山东客户实例）👇

该例有两个特殊情况：

①为省内异地就医，居民医保统筹费用需要打9折。

②符合大病标准，大病基金会再报销一部分。

此次住院总花费14822.84元。

统筹内费用（不是报销费用）：

2776.54+8535.74=11312.28

11312.28*90%=10181.05

自费费用（不包括统筹内自费）：3510.56

总结：

此次报销金额为

6108.63+1404.52=7513.15

实际个人自付金额为：7309.69

最终实际报销比例为7513.15/14822.84≈51%

我们在治疗过程中，

不可能只使用某一类药或者某一类诊疗项目，

一定是甲乙丙三目录组合使用，

越是大病，

乙丙类占比越高，

那么医保报销比例相应就会降低。

PART.

04

多说几句商业医疗险：

从上面的结算单示例可以看出，

经过医保报销之后，

仍有接近一半费用需要自付。

大病打得是持久战，

消耗的费用远超我们的预期。

商业医疗险就会将这个漏洞补上，

花多少，报多少，

解决“看病贵”的问题，

尤其是大额住院花费和社保不报的部分。

最后一句：

祝大家身体健康，

看得懂医保结算但永远用不上。

来源：闲闲来信