而最近在朋友圈里，一篇名为《那些被推出门的“赔钱病人“：医院只给一半的药、医生收治住院会被“罚钱”》的文章引发了热议，把医保DRG再次推到公众面前。

文章的大意是一些罕见病患者，在使用医保就医的过程中，遇到了医院没办法给患者开足量的用药，比如文中的老王的儿子患有PID（原发性免疫缺陷）每月需要用12瓶丙球，但是医院只给6瓶，剩下的要自己去外面买；或者有些患者被医生拒绝收治住院，比如杨凤凤的儿子也是PID患者，因为每月使用的丙球超出DRP结算标准而被医院拒绝住院。医院如果不拒绝这些患者，就会被罚款，导致了这种无奈的“推诿”。

那么，到底什么是医保DRG呢？它真的有那么可怕吗？

我们要明确一点，医保DRG改革可以带来多方面的好处。对于医保体系来说，可以更准确地管理医疗机构和医保患者，提高医保基金的使用效率。对于医疗机构来说，DRG 付费可以促使其规范诊治行为，提高医疗技术水平，同时也能获得合理的医疗支出补偿。对于患者来说，可以享受更高质量的医疗服务，减轻疾病带来的经济负担，并且结算方式更加方便快捷。

就我国目前医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、患者权益和医保基金安全难以得到保证的背景下，在人口老龄化日益加剧的趋势下，改革是势在必行的，而且是有利于医疗体系长远发展和老百姓切身利益的。

但是，很多人只是看到了一些负面新闻，并没有深度思考过，在DRG制度下，我们应该如何去更好的应对。

DRG 是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）的缩写，是一种用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的工具。它将患者按照年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病情严重程度和资源消耗等因素，分成不同的组别进行管理。

DRG 付费是一种预付费方式，医保机构根据患者所属的 DRG 组别，向医疗机构支付固定的费用。

我国从2019年开始进行医保DRG试点，首批选中了包括北京在内的30个城市，2025年底将会覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构。

《那些被推出门的“赔钱病人”》这篇文章中提到的这些案例，其实就是医生发现患者的治疗费用会超出医保基金的支付金额，但是医院无法承担亏损，只能要求患者去院外自费购药，或者拒绝收治住院。

有的小伙伴可能会问，那我自己有商业医疗险，我自费去住院是不是就可以避开医保，解决这个问题？

答案是，要看你的商业医疗险是哪一种，如果是百万医疗，抱歉，很可能这个问题依然存在。

具体来跟大家分析一下为什么？

还是以《那些被推出门的“赔钱病人“》这篇文章中案例来说，涉及到了百万医疗的两个弊端。

第一，是外购药。文中老王的儿子需要的12瓶丙球中，医院只给开6瓶，其他的要自己去购买，就需要用到百万医疗的院外药责任。

在众多的百万医疗险中，很多产品院外药属于附加责任，不能保证续保，也就是说，很可能今年用了，明年就不能用了，同时，关于院外药的理赔也很容易扯皮，网上的拒赔案例有很多。

第二，是住院才能理赔。百万医疗只包含住院责任，文中的患者张鑫因为年满18岁不能再住儿科病房被要求转去风湿免疫科，但是却被风湿免疫科的医生以“不符合住院标准”拒绝，要求他在门诊自费购买丙球注射。这样的情况下，不仅医保不能报销，即便有百万医疗也不能报销门诊自费药。

这个问题就无解了吗？

解决方案就是配置中高端医疗险。

中高端医疗险的就医范围涵盖了公立医院特需部、国际部和部分私立医院，特别是高端医疗险，可以说是完全打开了对医院的限制。

一方面，公立医院的特需部，特别是国际部以及私立医院，可以跳出医保集采的药品限制，能够开出来效果更好的进口药物和耗材，而且中高端医疗险对于院外药的限制更少，还可以选择门诊责任。

另一方面，公立医院特需部、国际部和私立医院的就医环境更好、就医时间短、效率高，可以享受更好地服务。

来源：知言保语