作者｜徐毓才

来源｜老徐评医

昨天，笔者与山西某县医疗集团的一位朋友加了微信、通了电话。他说，他们去年实施了DRG支付制度改革，总体出现亏损，本已安排医保基金打包给医疗集团，但一直没有启动，鉴于医保基金透支风险较大，今年无论如何都要实施。

作为县医疗集团负责这项工作的人，最近他看了我公众号上有关基金打包的系列文章，很有感触，希望就一些设想与我交流。

随后，他发来初步草拟的“县医疗集团医保基金按人头打包管理分配设想”。我看后，认为其总体思路是“把全县医保基金先按四块进行分割：县外、县级、乡镇、村级”，分割的依据是“前几年实际数据”，然后再打包到乡镇、村，配套提出病人流进流出由各乡镇和村负责，也就是基金随病人走，据分析，此举目的是鼓励各医疗机构提高服务能力，改善服务态度，优化服务流程、做好慢病管理、减少疾病发生。基本符合紧密型县域医共体的设计思路，基于此，我给他回复：看了，可试行，有一定操作性，但应该有一个医保基金实际结算办法。一是病人怎么保销，二是与各医疗机构怎么结算，“设想”却没有涉及。

后来又通了30多分钟电话，将需要注意的几个问题一一交流。以下是电话交流所表达的主要观点。

医保基金打包为什么不能再参考历史数据分割到各医疗机构？

关于这个问题，笔者在之前已经撰文做过阐述（医保基金打包给县域医共体牵头医院，这个“包”应该怎么打？）。

这一思路与国家医保局的思路相似。即：以年度基金支出预算为基础，结合历史费用数据，来确定年度总额预算指标。

在今年1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在答中国网记者问时指出，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。

对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

文章也对这一思路进行了分析，认为“可行性存疑”，原因有：1.在统筹地区以年度基金支出预算为基础不符合县域医共体特点。一方面统筹地区正在变动过程中，目前是地市级统筹，不少地方正在推进省级统筹。如果在统筹地区以年度基金支出预算为基础，盘子越来越大，不利于责任风险分散共担。势必使得以往医疗服务不规范、费用控制不力、医保基金支出大的地方占了便宜，而医保工作做得好的地方吃亏；另一方面以年度基金支出预算为基础有一个前提就是默认之前各地区的医疗服务都是规范的，但实际上并不是这样，因此以年度基金支出预算为基础缺乏理论基础。

2.可以推断，这么做的结果无非两个，一个是强者更强，弱者更弱，形成马太效应，不利于医共体成员提升医疗服务能力，构建整合型医疗卫生服务体系；另一个是鼓励医共体内各医疗机构只关注“医疗”，不关注“健康”，不利于实现医疗机构从以治疗为中心向以健康为中心转变。而这，与国家全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的目标背道而驰。

基于此，笔者更认同国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹的观点，即：以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费。

他认为，医共体建设的要求是医保基金总额付费、结余留用、合理超支分担。为此，他建议从三方面细化政策。一是以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费，并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理。二是要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整。三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的，实现有序、规范转诊以及出入院一体化管理。一方面，要真正将打包资金放在“一口锅里”，推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位，实现内部分工协作。另一方面，要改变医保基金只支付住院费用的现状，将其支付范围扩大到重大慢性病患者的出院后管理等方面，有效避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。

据了解，有的地方在实行医保基金打包给医共体牵头医院后实行的是总额付费、结余留用、超支自担（而不是“合理超支分担”）。

打包给牵头医院后基金管理必须直面的四个问题

一是优化县域内外各级各类医疗机构的功能定位。对于省市医院，遴选做出针对各种危重疑难病种的评价，重点是性价比最优医院和医生，作为患者转外就医的首选，对于患者不满意的医院和医生动态调整；对于县域内各级各类医疗机构结合医疗服务能力和技术水平的实际情况进行评估，为每家医院确定能够实施规范化诊治的具体病种，同时要求各医疗机构按照诊疗规范和临床路径对其医务人员进行培训，确保诊疗行为规范。通过这些，逐步形成县域整合型医疗服务体系。

二是必须建立起医共体内医保基金的分配办法。需要说明的是医保基金打包只是医保对医共体牵头医院的“打包”，而医共体内各级各类医疗机构如何分配需要牵头医院组织各医院共同协商确定。但一个最基本的原则是必须规范实施DRG/DIP,对各医疗机构按照DRG/DIP进行支付，当然其支付方法应该是预付——评价——决算。

预付应该依据三个条件：①参照历史费用数据、②诊疗合理性的内部评估（牵头医院要组建临床各二级学科的临床诊疗评估组）、③结合各医疗机构的临床诊疗能力和能够实施规范诊疗的病种。

评价要坚持定期与不定期相结合，努力做到常态化，建立与DRG/DIP相协调的疾病诊疗评估方案，对于病例数少的，抽查比例高，特别要关注费用偏离度高的病种，每个临床科室每月的出院病种都要涉及，以此作为牵头医院与医共体内各医院兑付费用的依据。

决算要坚持客观评估、严格奖惩，促进各医疗机构定位更加精准，诊疗更加规范，效益更加显著，县域医疗卫生服务体系更加协同，医共体内耗更加减少。

三是要特别建立起不同功能医疗卫生机构的绩效管理制度。通过积极有效的绩效管理，促进功能回归，比如，之前不少医疗机构都在鼓励医生多看病，多挣钱，因为医院的绩效分配制度就是只有医生挣钱多，自己的收入才会多，而不太注意诊疗是否规范，更没有防病的概念，这是与医保基金打包希望做到的背道而驰的事，因此必须彻底改变。

四是要做好参保居民住院和门诊诊疗的报销。医保基金打包是医保对牵头医院的打包、DRG/DIP是牵头医院与医共体内各医疗机构针对患者住院费用的一种结算方法，而各医院对于患者就诊的报销，目前按照医保政策，还是在起付线上的合规费用按比例报销的办法，而这种医保与医院、医院与病人医保费用结算“两张皮”的办法应该只是暂时的，随后一定会走到DRG/DIP同一条路上，这一点，三明等很多试点城市早已执行了多年，即病种或病组费用是固定的，病人因这种病住院，自己只需要交清自己应该交的，其他的就由医院和医保去结算。而且为了避免病人负担过重，三明的C-DRG患者住院没有起付线，明确自付不超过30%。（原标题为：徐毓才：医保基金打包为什么不能再分割到个医疗机构？——打包后基金管理必须直面的四个问题）