医保十五五规划，整体分为八部分二十六条，接近万字。明确到2030年，推动形成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保相互支撑的发展格局。同时，长期护理保险、基金结余安全水平、即时结算、生育津贴直接发放等被纳入主要发展指标。

商保破局：医保+商保的双轨实验

规划里有一节叫大力推动商业医疗保险发展，这话过去也提过，但这次不太一样。

基本医保的定位写得很死：保基本。目录内住院费用基金支付比例，职工80%左右、居民70%左右，十五五保持稳定。说白了，基本医保的盘子不会再大幅扩张，目录外的、高端的、个性化的需求，基本医保不管了，留给商保。

规划明确说，鼓励商保与基本医保"衔接互补、差异化发展"，重点支持以基本医保目录外责任为主的产品。同时推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持快赔直赔。商保不再是医保门外的旁观者，而是要被拉进整个支付体系里一起运转。

顺着这个逻辑往下推，未来很可能出现一种支付格局：公立医疗机构走医保，民营医疗机构走商保。公立医院承担基本医疗保障职能，靠医保基金运行；民营机构走差异化、高端化路线，靠商保支付。

两条轨道并行，既守住了基本医疗的公平底线，又给多样化需求留了空间。

这不是空想。规划里"探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给"已经埋了伏笔。章轲局长6月在新疆调研时，还专门去看了自治区中医院的"医保+商保"一站式服务中心，跟商保公司代表座谈。上面的态度很明确：这条路要试。

对IVD企业来说，客户结构会变。

公立医院端是医保逻辑：控费、集采、性价比；

民营高端机构端是商保逻辑：新技术、新服务、体验感。

两套打法，不能再用一套思路跑天下。

目录统一：国家耗材目录终于要来了

制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。规划里就这一句话，但背后是一盘下了好几年的大棋。

先搞懂两个概念。一个叫医保C码，简单说就是国家给每个耗材发的电子身份证，20位编码，大类、领域、通用名、材质规格、生产厂家，五层信息一码打尽，跟车架号似的，从哪儿来、到哪儿去、干啥用的，全程透明。

另一个叫医保通用名，如果说C码是单个产品的身份证，通用名就是把功能用途相似的一类产品合并同类项后给的统一户口名，解决的是市场上长期存在的同物异名、异物同名的乱象。

过去什么状况？医疗服务项目各地编码不统一，耗材目录各省各搞一套。同一个耗材，在A省叫这个名字、归这个类别，到了B省可能就是另一个说法。企业做全国市场，得跟每个省的医保局单独对接，成本高、效率低，也给地方保护留了操作空间。

十五五的路径很清楚：先完善医用耗材医保通用名管理，实现医疗服务项目和耗材医保目录省级统一规范，然后再上升到国家统一目录。

未来的路径大概率是由易入难：先筛选出绝大多数省份均已纳入支付的耗材，在通用名优化的基础上逐步制定全国统一目录；创新性或独家高值耗材，则告别过去看价分段支付的粗放模式，接受真实世界研究和医保综合价值评价的审视。

国家统一的耗材目录，是管理和支付的前提。没有统一的名字，就谈不上统一的价格、统一的集采、统一的监管。目录一旦全国拉齐，企业的产品准入逻辑会彻底改变：不再是逐个省攻关，而是一次准入、全国通行。

价格改革：医疗服务价格全国一本账

医疗服务价格改革是十五五的重头戏，规划用了整整一节，核心就四个字：统一规范。

具体动作有几个：常态化运行价格动态调整机制，全面建立价格分类形成机制，基本实现全国医疗服务价格项目统一规范，探索建立价格预立项制度。

预立项制度是个新东西。过去医疗服务价格项目新增，往往是临床已经开展了很久，价格才姗姗来迟，导致新技术落地难、医院没动力。

预立项相当于把价格审批关口前移，根据临床需要和服务产出，及时新增或优化价格项目，让技术创新和价格形成同步。

这对检验领域的新技术是利好，比如质谱、分子诊断等新项目，有望更快拿到价格身份。

还有一个信号：探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策。这跟前面说的商保双轨是呼应的，基本医疗服务价格政府管，特需和国际医疗放开，走市场定价。

结合近期《检验类医疗服务价格项目立项指南》正式稿的实施，未来全国价格项目会逐步统一规范，同项不同价的现象会大幅减少。

对企业而言，价格项目统一意味着定价的参照系变了。过去可以利用地区差异做文章，未来全国一个标准，拼的就是真实成本和临床价值。

价格联动：挂网与医院议价双向奔赴

探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。这句话看着温和，实则是耗材价格治理的一把尖刀。

规划提出要建成并运用挂网药品、耗材价格一览表，加强价格监测预警。

什么意思？把全国各省的挂网价全部汇总到一张表里，谁高谁低一目了然。然后推动挂网价和医疗机构实际采购价联动：挂网价虚高的，医院议价时就有了压价依据；医院实际采购价低的，反过来又拉低挂网价。

两头挤压，价格水分一点点拧干。

近期的动作已经开始了。江苏一份挂网通知在业内流传：企业申请耗材挂网时，需同步上传近1个月最低出厂价、发票号及开票时间，进口产品须提供国内总代理第一票票据；已挂网产品也要补充资料，逾期未报或将暂停挂网。

出厂价一旦透明，中间流通环节的加价空间就被锁死了。过去耗材从出厂到医院，中间可能经过好几层经销商，层层加价。现在医保局直接看到出厂价，再对比挂网价和医院采购价，哪一环加了多少、加得合不合理，清清楚楚。

这还只是初步动作。十五五期间，价格治理和联动会常态化。企业要做好准备：未来的价格不是谈出来的，是算出来的：基于真实成本、基于全国比价、基于数据监测。

靠信息不对称赚钱的时代，正在结束。

联审通办：地方保护的终结

推动挂网申请在全国范围内联审通办。这十个字，可能是对耗材企业影响最深远的一句话。

现在的挂网是什么状态？每个省一个平台、一套规则、一套材料。企业进全国市场，得准备几十套材料，分别跟每个省打交道，周期长、成本高。有些省份还设置各种隐性门槛，保护本地企业。

十五五要打破这个局面。强化挂网规则统一协同，优化准入服务，推动挂网申请全国联审通办：一次申请、全国互认。

同时，推动公立医疗机构落实药品和高值耗材平台网采责任，提高网采率。规划指标里写得明白：公立医疗机构通过省级平台采购药品占比90%、高值耗材80%，十五五保持稳定。

集采方面，规范化制度化常态化推进，优化采购规则，推进提质扩面。

更关键的是强化地方集采协同，推动地方已集采品种全国联动。过去某个省集采砍下来的价格，其他省份可以不跟；未来要全国联动，一地降价、全国跟降。

还有探索建立快捷高效的集采协议期满接续采购新机制，意味着集采不会断档，价格压力持续存在。

阳光挂网和联审通办，会成为未来的常态。对企业来说，这既是挑战也是机遇：挑战是地方保护的保护伞没了，全国统一市场里硬碰硬；机遇是好产品可以更快铺向全国，不用再逐个省攻坚。

医保飞检：全覆盖，谁也跑不掉

基金监管这块，十五五的目标非常具体：统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。

翻译一下：国家飞检每年覆盖所有省份，五年覆盖所有地级市；省级飞检每年覆盖所有地级市，五年覆盖所有县。全国定点医药机构现场检查全覆盖。没有死角，没有侥幸。

检查方式也在升级。年度飞检、专项飞检与点穴式飞检结合，直接指定与随机抽查结合，明察与暗访结合。

同时，大数据监管模型矩阵正在搭建，住院监管模型查虚假住院、分解住院，门诊监管模型查超量开药，药店监管模型查空刷套刷，药品耗材监管模型查高值耗材滥用，DRG/DIP监管模型查高编分组、高套分值。

还有药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，打击倒卖医保回流药。过去 回流药是个顽疾，现在从出厂到使用全程扫码，药去了哪、用在谁身上，链条可追溯。

对行业的影响很直接：医院在医保基金使用上会越来越谨慎，不合理用药、不合理检查、高套分值这些操作空间会被持续压缩。

IVD企业要注意，靠带金销售推动的检验项目，未来风险越来越大，飞检查到医院，医院就会追溯到供应商。

合规，不再是选择题，是生存题。

定点管理：总量控制下的有进有出

坚持明确总量、调整存量、优化增量、提高质量。这十六个字，是十五五定点医药机构管理的总基调。

过去定点医药机构准入相对宽松，导致数量膨胀、质量参差。

一些地方药店开得比米店还多，个别医疗机构甚至就是为了套医保基金而存在。十五五要扭转这个局面：综合群众需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划，合理确定资源配置。

说白了，总量要控制，不是谁想进就能进。

同时，严格准入管理，建立健全绩效评价机制，科学动态调整。实行分级分类管理，创新协议管理方式。这意味着定点资格不再是终身制：评价差的、违规的，该退出就退出；质量好的、服务优的，政策上给予倾斜。

对IVD企业来说，下游客户的格局会变。小散乱的医疗机构和药店会被整合或淘汰，留下来的是管理规范、服务能力强的机构。企业的渠道策略要随之调整：从 广撒网转向深耕优质客户，从拼关系转向拼服务能力和产品力。

医保出海：中国药，全球卖

很多人可能没想到，一份医保规划里会专门写国际合作。但这恰恰是十五五最具想象力的部分。

规划明确列出了一批平台：推广中国--东盟区域医药交易（集采）平台模式（广西），建设中国国际医疗器械交易（集采）平台（天津）、中国（新疆）--中亚中心药房、中国（宁夏）--阿拉伯国家医药交易（集采）平台、宁波中东欧医药交易（集采）平台等。

这不是写在纸上的愿景，而是正在密集落地的国家战略。国家医保局局长章轲亲自挂帅，频繁出席各平台的重要活动：

2026年1月17日，章轲在北京主持召开医保药品器械（集采）交易与价格平台支持中国药械"走出去"座谈交流活动，来自国家部委、国际组织驻华机构、金融机构、药械企业的代表齐聚，把"依托各集采交易平台区域优势，形成医疗保障国际药械采购创新模式"列为 2026年度重点工作。

2026年2月10日，章轲赴天津，出席中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台揭牌上线仪式，与天津市市长张工共同见证签约。这个平台面向上海合作组织国家，推动医疗设备与器械"全球买、全球卖"。

2026年4月15日，国务院政策例行吹风会上，国家医保局明确支持建设中国 — 东盟、中国--中亚、中国国际医疗设备与器械、宁波中东欧等多个交易平台，全面促进医药产业开放发展。

2026年6月25日，章轲飞赴乌鲁木齐，出席"丝路医疗保障合作行动"暨中国（新疆）--中亚中心药房上线活动，吉尔吉斯斯坦卫生部副部长专程到场致辞。这个平台依托新疆区位优势，精准对接中亚药械市场。

局长半年内四次为医保集采出海站台，规格之高、密度之大，前所未有。信号很明确：医保集采出海，不是企业自己的事，是国家战略。

背后的逻辑是什么？中国医药产业已经具备全球竞争力，但出海一直靠企业单打独斗，议价能力弱、渠道成本高。

现在国家医保局下场，用集采平台的模式帮企业抱团出海，把中国的药品、耗材、医疗器械集中起来，面向东盟、中亚、中东欧、阿拉伯国家批量交易，既提升了中国医药产品的国际议价权，也为"一带一路"国家提供了质优价宜的医药产品。

对IVD企业来说，这是一个被很多人忽视的机会。国内市场卷成红海，海外市场尤其是"一带一路"沿线国家，需求正在快速增长。

写在最后

把这八条放在一起看，十五五医保规划的底层逻辑其实很清晰：医保，正在从被动买单转向主动治理。

过去医保的核心任务是扩面，让更多人参保、让更多药和项目进目录、让报销比例不断提高。

十五五期间，参保率稳定在95%，报销比例保持稳定，扩面的空间已经不大了。接下来的重点，是把已经花出去的钱管得更精细、花得更有效率。

统一目录、统一价格项目、统一采购市场，是为了规则统一；

挂网价联动、出厂价透明、价格一览表，是为了价格透明；

飞检全覆盖、大数据监管、药品追溯码，是为了全程可控；

商保补充、特需医疗价格放开、医保出海，是为了多元发展。

四股力量拧在一起，重塑的是整个医疗健康行业的游戏规则。对企业来说，适应新规则的速度，决定了未来五年的生存状态。

靠信息不对称、靠带金销售、靠地方保护的老路，走不通了；拼产品力、拼成本控制、拼合规能力、拼全球化视野，才是正道。

规划已经落地，接下来看执行。

行业洗牌，才刚刚开始。

来源：岭北山人