那时候，圈内的反应大体分两派。一派觉得，不分方法学、技耗不分，方向对了；另一派觉得，步子迈太大，落地会出问题。

四个月过去，国家医保局发布了再次征求意见稿。

628个项目，净增55项，改动数以百计。

我个人感觉第二稿，更像一本操作手册。

它不光告诉你规则要变，还把算盘、尺子、甚至公式都摆到了桌面上。

这是第40批立项指南，也是本轮医疗服务价格改革的收官之作。

最后一块拼图落下的时候，是你期望的那盘棋的样子吗？

01 | 价值产出导向：怎么量，怎么算

不分方法学之后，定价逻辑必须回答一个更根本的问题：既然不以技术手段论英雄了，那以什么衡量产出？

这个问题拆成两层。第一层是最基础的：计价单位是什么？第二层更复杂：对于联检这个特殊类别，收费规则怎么定？

先说计价单位。

以HPV核酸检测为例。

第一稿用的是位点。一个分型检测覆盖23种亚型，医院可以按23个位点累加收费。即便试剂集采把价格打下来了，因为计价单元是位点而不是次，服务端收费照样高高在上。

集采的红利，被收费结构吃掉了。

第二稿把计价单位明确改为次。

一字之差，天壤之别。服务收费与位点数量彻底脱钩，试剂集采的降价成果，终于能传导到患者端。

这叫釜底抽薪。

同时，多位点检测还设了封顶线，与联检公式形成双限保护。上面有公式压天花板，下面有封顶线托底，中间再想套利，已经被压得很窄了。

再说联检。联检是个特殊品类。从2001年的卫生版医疗服务价格项目规范，到2026年的今天，整整25年，联检从来没有过明确的定价规则。

第二稿给出了一个所有人都没想到的答案——一个数学公式。

P = p × 1.8 × log₂X

P是总费用，p是单项基准均价，X是联检指标数。

没看错，这是一道对数函数。

很多人都解读过了，我只简单提一下，公式的初衷是让多联检产品的收费，而是指标越多，边际收费越低。

这背后的经济学逻辑是：测第1个指标和测第8个指标，对医生决策的边际贡献是不一样的。所以收费曲线必须匹配这个客观规律。

以前呼吸道联检、HPV分型这些产品，医院按"单项×N"收费，单次动辄上千元。医保被动承压，临床滥用丛生。

25年没有规则的东西，这一次直接把公式写出来了。

这不仅是控费，更是制度供给。

但圈内专家的反馈也很直白：这个公式，算不清。

log₂X？别说患者了，很多检验科主任看到这个公式第一反应都是懵的。

制度设计的初衷是好的。用数学模型匹配边际效用递减，堵住联检滥收费的漏洞。但一个定价公式如果连执行者都觉得复杂、连患者都听不懂，落地的时候就容易产生新的摩擦。

这不是公式本身的问题，而是从纸面设计到窗口执行之间，还隔着一段不短的路。

公式写得漂亮，但指南并没有给出联检的明确定义。呼吸道六联检是联检，这没争议。但如果一个生化全套测了肝功八项，算不算联检？一个肿瘤标志物组合测了AFP+CEA+CA199，算不算联检？如果算，是不是都要走对数公式？如果不算，判定标准是什么——是同一个标本？同一台仪器？还是同一个临床目的？

没有定义，就没有边界。

02 | 四类价区：全国统一不等于全国同价

第一稿出来后，很多人最担心的一件事：全国统一之后，会不会一刀切？

东部沿海和西部山区，经济水平差了几倍，医保承受能力完全不同。强行拉平，要么高价省吃亏，要么低价省被拉上去。

第二稿的解法是：四类价区。国家局已经确定了6个首发省份：一价区是北京、浙江；二价区是安徽、辽宁；三价区是江西；四价区是青海。

看这个排列，逻辑很清晰——从经济最发达的东部沿海，到中部的农业大省，再到西部的高原省份，四个梯度，四个价格带。怎么调呢？用各省现有的合规价格来做基础，平滑移接。这么一来，同类的项目在四个区域里就形成了明显的阶梯，横向一对比，清清楚楚。

这本质上是一个拉平起跑线的设计。让原本价格虚高的省份逐步回归理性，让价格偏低的省份也有据可依。它是在全国统一的大市场，和地方财政的承受力之间，找到了一条窄窄的平衡线。

但这还没完，后面还留了后手——HIS系统的项目映射管控。各地必须做好医嘱和检验项目的关联映射，而且对不起，严控映射过宽。懂的都懂。

定价、价区、映射，三级联动，形成闭环。

以前是各省各定各的，医保跨省飞检的时候，连个统一的参照物都没有，监管如同大海捞针。

而现在，全国统一的坐标系落下来了。

从此，每一个项目，在账本上都有了它唯一的锚点。

03 | 加减之间，藏着一套精密的调节系统

第一稿，行业看到的是主项目+加收项+扩展项的三层架构。

第二稿又往前走了一步，加入了减收项。

这四驾马车是怎么分工的？

加收项，覆盖了质谱法、定量检测、特殊染色这些高成本、高临床价值的打法；扩展项，让同一个价格能弹性覆盖不同的应用场景；而减收项，则专门针对非染色检测、不上传数据这些情况，直接进行价格扣减。

三类工具各有侧重。

加收补的是技术溢价。扩展补的是场景弹性。减收罚的是偷工减料。

特别是未上传数据或未采用国家参考区间，每项减收0.5-1元这一条，意图非常明显，用经济杠杆去撬动数据共享。

为了省点事而不上传数据，到底划不划算呢？

04 | 但是，还有五个问题没人回答

存量治理上，这份指南已经做到了相当的精细度。

但如果你把目光从管好现有的转向如何面对未来的，会发现几处明显的制度性留白。

第一，急诊和特殊场景怎么办？

打个比方，你白天开一家餐馆，流水线作业，成本最低；但如果是大半夜、甚至在极端恶劣的天气下送外卖，你是不是得给外卖员加钱？ 医疗也是一个道理。夜间急诊、床旁快检（POCT）、极端环境下的样本处理，这些场景的人力排班成本、设备损耗，远比白天常规体检高得多。可指南的定价，是用白天常规状态来当标准的。 急诊绿色通道那部分多出来的高成本，现在找不到对应的高补偿。

第二，老项目怎么退？

一个健康的生态，一定是新陈代谢的。就像企业的淘汰机制，有了新人，老人得腾位子。 指南搭好了一个管现存项目的框架，但偏偏漏掉了一件事：旧项目怎么退出？一个只进不出的系统，最后必然会走向臃肿和低效。

第三，LDTs（实验室自建方法）的定价真空。

现在国内对LDTs（也就是实验室自建项目）正处在政策松绑的窗口期，尤其在罕见病诊断、肿瘤微小残留病灶检测这些前沿领域，大家都在等。但指南对这一块，几乎没怎么提。

没有定价标准，就会带来两种极端结果。第一，医院因为怕踩红线，根本不敢做；第二，成了天价自费项目，彻底脱离监管。

第四，集采降价之后，支付标准怎么联动？

试剂集采之后，价格拦腰斩，成本大幅下降。这时候问题来了：如果医保的支付标准没跟着往下调，这中间留出来的巨大利润差，就全变成了医院的盈余。这就容易带来两个坏处：过度检验和劣币驱逐良币。

第五，数据上传的负担，压给了谁？

不上传就扣钱。这个杠杆用得很聪明，直击痛点。但数据上传、标准化格式转换、LIS系统升级，都需要真金白银的信息化投入。大三甲医院家大业大，扛得住；那基层医疗机构呢？为了不被扣钱，它们得先掏出一大笔钱来改造系统。

越有钱的越有优势，越没钱的越被扣费——这就是马太效应。

05 | 写在最后

IVD这个领域偶尔涉猎，所以解读也写得比较晚，更多是学习。个人感觉它在管好存量价格的精细程度，远超第一稿。但对于如何面对未来的增量治理，急诊怎么补偿、老项目怎么退出、LDTs怎么定价、集采怎么联动、基层负担怎么减，这些难题，依然有空间。

之前写IVD第一稿时，我问了一个问题：基金可承受、临床可接受、产业可发展，这难道是一个注定的不可能三角吗？

四个月过去，我的答案变了一点点。

这个三角不是不可能，而是不能一步到位。存量治理先走一步，把规则立起来、把漏洞堵上去、把套利空间压下去。增量治理慢慢跟上，给新技术留通道、给基层留缓冲、给创新留空间。

急不得，但也停不得。

来源：医事同仁