医改路径的根本分歧

刘国恩的观点：解放医生，打破“虹吸”

刘国恩认为，当前医疗资源过度集中于三级医院，形成“虹吸效应”，导致基层空心化。他主张通过“解放医生”和“社会办医”，推动医生从“单位人”向“社会人”转变，实现自由执业与多点执业，让优质医疗资源下沉社区，构建以家庭医生为“守门人”的分级诊疗体系。

他指出，2009-2019年，医院卫生人员增长96.6%，而基层仅增长32%；2011-2021年，三级医院门诊量增长148%，基层仅增长12%。数据表明，患者并未流向基层，反而加剧了大医院拥堵。因此，必须打破编制束缚，建立市场化激励机制，让医生“活起来”，才能真正“强基层”。

饶毅的批评：不能盲目模仿美国，质量优先于成本

饶毅则强调，人们选择大医院的根本原因在于医疗质量，而非价格或便利性。“命比钱重要”是患者的理性选择。他批评刘国恩提出的“发展社区医生”模式，实为模仿美国的私人诊所体系——而美国医疗费用占GDP高达18%，是中国的两倍以上，其高成本、碎片化的模式恰恰是中国应避免的教训。

他认为，若社区医生缺乏足够资质、设备支持和连续培训体系，其诊疗能力无法获得公众信任，“强基层”就只是空中楼阁。单纯鼓励医生去社区坐诊，若不解决质量问题，等于让患者承担误诊风险。

谁对？谁错？

这场争论没有简单的对错，而是揭示了中国医改的两难现实：

实质共识：两人均认同“强基层”是方向，也都承认当前分级诊疗未能有效实施。分歧在于：是先“放人”还是先“强能”？

中国医改难在何处？

这场辩论映射出中国分级诊疗推进中的三大深层障碍：

1. 制度性壁垒：医生仍是“单位人”。医生的人事关系、职称评定、社保归属仍牢牢绑定于公立医院体系，难以实现真正意义上的自由流动。即便有医共体、多点执业政策，也多为行政指令下的“软流动”，缺乏市场激励与职业保障。
2. 能力与信任鸿沟：基层“接不住”患者。如饶毅所言，群众不去社区，不是因为不想省钱，而是怕“治不好”。设备落后、人才短缺、专科缺失，使得基层难以承担首诊重任。
3. 补偿机制扭曲：基层医生“没动力”。刘国恩指出，现行“收支两条线”和固定薪酬制，使基层医生缺乏服务积极性。而要提高其收入，又面临财政可持续性和医保控费压力。

政策演进：理想设计与现实落差

政策一：多点执业与自由执业探索（2014–2020年）

2014年，国家卫健委出台《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，明确医师可在多个医疗机构执业，鼓励优质资源下沉。2017年进一步放开条件，允许主治及以上职称医生申请。

• 政策初衷：打破公立医院垄断，促进医生流动，提升基层服务能力。
• 现实困境
• 三甲医院管理层出于绩效考核和资源控制考虑，设置隐性审批障碍；
• 基层缺乏匹配的设备与团队支持，医生无法开展专业诊疗；
• 医保报销流程复杂，患者难以享受多点执业带来的便利；
• 医生个人承担医疗风险与时间成本，实际收益有限。
• 结果：政策“叫好不叫座”，多数医生仅形式上备案，实际流动少。2020年后，多地转为“医联体内部流动”替代原有多点执业模式，实质仍是体制内调配。

政策二：“强基层”财政投入与能力提升工程（2016年至今）

“十三五”以来，国家持续加大基层医疗卫生机构投入，实施“优质服务基层行”活动，推动社区卫生服务中心标准化建设。

• 关键举措：
• 中央财政专项补助基层医疗机构设备购置；
• 推进县域医共体建设，实现检查结果互认、远程会诊覆盖；
• 实施全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养计划；
• 推广家庭医生签约服务，2025年目标签约率达70%以上。
• 成效与挑战：
• 截至2023年，全国95%以上的社区卫生服务中心达到基本标准；
• 但全科医生总数仍不足30万人，每万人口仅2.1名，远低于发达国家5–6名水平；
• 签约服务多为“重签约、轻服务”，健康管理流于形式。

启示：

• 硬件可速成，人才难速成。财政投入虽能改善设施，但服务能力提升需长期积累。

政策三：医保支付方式改革试点（DRG/DIP与按人头付费）

为引导患者下沉基层，医保部门推动支付方式改革：

• DRG/DIP试点：在三级医院推行按病种付费，控制住院费用；
• 按人头打包付费：在部分地区试点将医保资金按参保人数打包支付给基层机构，结余留用，激励预防与健康管理。
• 典型案例：福建三明市将医保基金按人头预付给县域医共体，由总医院统筹使用。2022年，尤溪县基层门急诊量占比达78%，县域内就诊率超90%。
• 推广难点：
• 按人头付费需强大信息系统与健康档案支撑，多数地区尚未具备；
• 若监管不力，可能出现“推诿重症”“虚假签约”等道德风险；
• 基层缺乏健康管理能力，难以实现“防病省钱”的目标。

• 启示：支付改革是“牛鼻子”，但必须配套能力建设与监管机制，否则易变形走样。

政策四：“基层首诊”制度探索与强制转诊争议

部分地区尝试建立“强制首诊”制度，如：

• 某地规定，未经社区转诊直接去三级医院的，医保报销比例降低10–20个百分点；
• 杭州推行“1+1+1”签约组合（1家社区+1家区级+1家市级医院），签约居民享受更高报销待遇。
• 成效：部分地区基层就诊率有所提升，但也有患者抵触情绪明显，认为“限制就医自由”。
• 争议焦点：在基层能力不足的前提下强制转诊，是否构成对患者选择权的侵犯？如何平衡制度引导与个体权利？
• 共识：强制首诊的前提是基层有能力、群众信得过，否则只会激化矛盾。

一束理想的光照进现实

这么多年探索，我们也并非一无所获，在部分地区，我们看到基层力量正在逐步崛起。比如南京栖霞区就是一个“强基层”的成功样本。

南京栖霞区曾是典型的基层医疗薄弱地区，居民看病习惯性涌向三甲医院。2013年起，区政府与江苏省人民医院合作，探索“院府合作”模式，此后，栖霞区政府先后与江苏省中医院、南京市妇幼保健院、南医大二附院、省中西医结合医院等三级医院签订“院府合作”战略协议。

• 政府主导投入
• 区政府投入数亿元用于社区卫生服务中心硬件升级，配备CT、彩超、远程会诊系统。
• 三甲医院全面托管
• 大医院派出管理团队和技术骨干，长期驻点带教，建立统一质控标准。
• 人才“区管街用”
• 医生由区级统一招聘、调配，打破街道壁垒，实现区域内流动。
• 绩效改革试点
• 基层医生收入与服务质量挂钩，部分骨干年薪可达30万元以上，接近三甲医院水平。
• 结果
• 2023年，栖霞区基层医疗机构门急诊量占比提升至68%，高血压、糖尿病规范管理率达85%以上，双向转诊畅通，群众满意度显著提高。
• “我自己包括我的家人，平时都是首选在社区医院就诊。”江苏省南京市栖霞区卫生健康委副主任焦瑜自豪地说，“区委书记和区长以及区里的各位领导，也都是首选在区内基层医疗机构就诊，除非遇到基层医疗机构无法解决，需要向上级医院转诊的情况。”
• 启示栖霞区的成功证明，“强基层”必须真金白银投入+优质资源下沉+制度创新。单纯“放人”而不“赋能”，无法建立信任。

走向“高质量的分级诊疗”

真正的破局之道，或许在于融合两位学者的洞见。南京栖霞区便是一个很好的力证。

• 既要“解放医生”，也要“赋能基层”
  医生流动不能是“放任自流”，而应建立在能力提升和质量保障基础上。可借鉴南京栖霞区“院府合作”模式，由政府主导、三甲医院输出管理与技术，实现真正意义上的资源下沉。
• 改革补偿机制，让“做好服务”比“多开药”更赚钱
  扩大按人头付费、健康绩效支付试点，使基层医生收入与居民健康结果挂钩，形成正向激励。
• 建立“守门人”制度，但需配套信任机制
  可逐步推行柔性引导政策，如签约居民享受更高报销比例、优先转诊通道等，而非简单强制。

结语

刘国恩与饶毅的对话，是一面镜子，照见了中国医改的理想与现实。
分级诊疗不是简单的“患者分流”，而是一场涉及体制、利益、信任与能力的系统性变革。

它既需要刘国恩所倡导的制度勇气，也需要饶毅所坚持的质量底线。
唯有如此，才能让“小病在社区、大病去医院”不再是口号，而是亿万百姓安心的选择。

来源：医案观台