7月的内蒙古赤峰市，医保领域正经历一场前所未有的震动。

短短一周内，431家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中超过70%是零售药店。类似的场景在乌兰察布同步上演，215家药店自愿退出医保定点资格。

这一异常现象背后，是全国医保专项检查风暴的前奏。

在药品追溯码全面实施的背景下，国家医保局联合八部门开展的医保基金管理突出问题专项整治已取得阶段性成果。

而今年8月，更大力度的第二阶段专项核查即将全面启动，剑指定点医药机构倒卖“回流药”等突出问题。

药品追溯码，医保监管的“撒手锏”

2025年7月1日，全国药品“扫码结算”制度全面落地。

自此，每一盒药品必须经过扫码才能完成医保结算，未按规定扫码上传的药品将被医保拒付。全国88.9万家定点医药机构被纳入这场“扫码大考”。

药品追溯码制度是此次全国医保大检查的核心抓手。国家医保局数据显示，目前每天约有500万人次消费者通过扫码查验药品真伪并主动维权，累计归集的药品追溯码已达惊人的398.85亿条。

在湖南、河北等地的检查现场，监管人员手持扫码设备逐盒核验，“同码不同药、同码同药不同价、同码同药同价”等异常线索无所遁形。这种“一药一码”的全流程监控，让曾经隐蔽的医保违规行为暴露无遗。

“在药品追溯码全面应用的时代，这些行为将无所遁形。”国家医保局相关负责人明确表示。即使是票据齐全的“被洗白”药品，药店也无法推卸责任，药品追溯码成为验证药品来源的“照妖镜”。

第二阶段检查，重点在哪？

全国医保专项检查分为三个阶段层层推进。在完成第一阶段倒卖“回流药”案件查处后，8月启动的第二阶段专项核查将全面排查定点医药机构涉嫌违法违规问题。而10-12月的第三阶段，则将矛头指向年底诱导参保人“冲顶消费”的行为。

从各地已开展的检查看，第二阶段重点突出三大领域：

“回流药”全链条打击成为重中之重。监管部门发现，不法分子通过私刻公章、伪造票据等手法“洗白”药品来源，甚至委托专业“过票”公司全环节造假。一些药店的借口五花八门——帮熟人处理剩余药品、“不小心”出售患者遗落药品、甚至声称“小区长椅上捡来的药品”。

重点领域诊疗行为面临严格审查。检查覆盖肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等9个专业领域。在医保支付方式改革中出现的 “高套分组、冲高点值、转嫁费用” 等新型违规手段被纳入重点核查范围。

异常业务指标成为筛查关键。湖南省明确将“住院率畸高或业务量异常增长的统筹区和机构”列为重点对象，严查拉拢诱导参保人虚假住院、空刷套刷医保凭证等行为。

特别是“超长住院、频繁住院、结队住院”等异常模式被列为重点打击目标。

监管精准到人，“驾照式记分”新规

此次检查的突出特点是监管触角延伸到具体责任人。广东省率先实施定点医药机构工作人员 “驾照式记分”管理制度，如同一把达摩克利斯之剑悬挂在每位从业人员头顶。

根据新规，医务人员和药店经营管理人员一旦出现违规行为将被记分。一个自然年内累计记分达12分者将被终止医保支付资格，且一年内不得重新备案。若一次性记满12分，则三年内不得再登记备案。

记分达到6-8分的人员，将由医保经办机构进行谈话提醒；达到9分及以上者，医保支付资格将被暂停1-6个月。这一制度已在广东落地实施，并正在全国多地推广。

“对相关人员按照要求进行支付资格记分管理。”国家医保局在部署文件中明确要求。这意味着，医保监管正在从机构监管向个人执业行为监管深化，建立起覆盖全主体的责任体系。

地方行动,直击现场的检查风暴

在全国统一部署下，各地已提前展开行动。湖南省医保局的飞行检查组采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场”的方式，于7月至9月对定点机构进行突击检查。

在荷塘区，医保局联合市场监管部门开展“三箭齐发”式核查：逐单比对医保卡消费与实际购药记录；现场核验随货同行单、发票等凭证；突击检查哄抬药价、低价倾销等不正当竞争行为。

他们的目标是实现“应采尽采、依码结算、依码支付”的全链条闭环监管。

威远县则创新建立“五查机制”：查资质票据、查质量管理、查来源追溯、查处方签批、查价格和项目分解串换。该县已突击检查医疗机构61家，核查处置重复扫追溯码线索2条，立案查处药械质量案件14件。

南阳市于7月17日召开专项整治联席会议，市公安局、卫健委等多部门专班协同作战。会议明确要求对自查流于形式的机构从严查处，对重大案件实行 “一案多查” ，形成联合惩戒的高压态势。

随着2026年1月1日药品追溯码全量采集上传大限的临近，医保基金监管手段正发生根本性转变——从“事后追查”转向 “事前预防、事中监控、事后精准处置” 的全环节数据贯通模式。

国家医保局于7月22日发布第二批智能监管“两库”规则和知识点，覆盖378条手术项目收费规则。这些规则被植入信息系统，可在医药机构发生异常操作时实时预警，将不合规行为消除在萌芽阶段。

医保监管的“四个必查”原则也日益清晰：基金出现赤字必查；拖欠医保结算资金必查；药品追溯码扫码工作进展缓慢必查；当地检查力度不到位必查。这标志着医保基金监管进入常态化、精细化新阶段。

药品追溯码记录着每一盒药的旅程，也见证着医保监管从粗放到精细的变革。当398.85亿条数据织成天网，守护的不仅是医保基金的安全，更是亿万民众的健康希望。

对此您怎么看？

来源：MY沐妍有方