来源：民营院长俱乐部

医保飞检再加码，合规经营才是民营医院的护城河。

国家医保局于9月24日印发通知，决定即日起至2025年12月31日，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。此次行动聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴三大领域，彰显了监管部门对医保基金违规行为“零容忍”的坚定态度。

对于民营医院管理者而言，这次专项行动既是一次严格考验，也是一次转型升级的契机。如何在监管高压下规范经营，同时保持医疗服务的竞争力，成为每位院长必须思考的课题。

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三大整治重点，直指医保基金流失痛点

仔细分析“百日行动”的工作重点，监管部门已经瞄准了医保基金流失的几个关键通道。

倒卖医保回流药成为此次整治的首个目标。通知明确要求重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品等行为。特别值得注意的是，职业开药人和参保人非法售卖医保药品被列为重点打击对象。

违规超量开药是另一个监管重点。通知提出将紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，重点核查“远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配”等情形。这意味着，以往某些机构通过超量开药套取医保资金的做法将面临更严格审查。

生育津贴骗保问题也被列入专项治理范围。伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”等行为将成为打击重点。

这三个方面恰恰是医保基金流失最为严重的领域，也反映出监管部门的问题导向思维。

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监管手段升级，大数据分析成为利器

本次“百日行动”最值得关注的是监管手段的全面升级。通知中提到“紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为”，这暗示着医保监管已进入大数据时代。

通过药品追溯码系统，监管部门能够实时监控每一盒医保药品的流向，识别异常开药模式。例如，同一患者在不同医疗机构频繁获取同种药品，或单次开药量明显超出临床需要等行为，都难逃系统监测。

对于民营医院而言，这意味着以往依赖人工规避检查的方式已不可行。医疗行为的数字化痕迹使得违规操作无处遁形。医院管理系统必须与医保监管系统有效对接，确保所有诊疗行为可追溯、可核查。

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民营医院的挑战与应对之策

面对日益严格的医保监管，民营医院管理者需要转变思维，从“如何规避监管”转向“如何合规经营”。

重建内部管控体系是当务之急。医院应当设立专门的医保合规岗位，定期对处方、医保结算数据进行自查自纠。建立医生处方点评制度，对异常处方进行及时干预和纠正。

加强医务人员培训同样关键。许多医保违规行为源于医务人员对政策理解不准确。定期组织医保政策培训，将合规要求内化为医务人员的日常行为准则。

优化收入结构则是长远之策。过度依赖医保收入的医院在监管风暴中更为脆弱。通过提升服务质量、拓展特色专科、发展高端医疗，减少对医保基金的过度依赖，是民营医院可持续发展的必然选择。

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合规经营是民营医院最好的“保险”

通知中特别强调要“严格规范执法”，要求执法人员“不得口大气粗，绝不允许通风报信、包庇纵容”。这表明此次行动不仅针对医疗机构，也对监管者自身提出了更高要求。

对于合规经营的民营医院而言，严格的监管环境实际上是一种保护。它清除了通过违规手段获取不正当竞争优势的机构，为诚信经营的医院创造了更加公平的市场环境。

聪明的医院管理者应当将这次“百日行动”视为一次内部整顿的机会，主动排查风险点，完善管理制度，将合规经营打造为医院的核心竞争力。

医保监管不会是一阵风，而将成为新常态。对于有远见的医院管理者来说，顺应这一趋势，主动拥抱合规经营，才是民营医院在激烈市场竞争中立于不败之地的根本保障。规范医疗行为，提高服务质量，民营医院才能在医保基金使用效率越来越被重视的背景下赢得发展空间。

来源：民营院长俱乐部