2025年，全国医保基金监管保持持续高压态势，国家医保局联合地方医保部门通过飞行检查、专项整治等手段，对定点医药机构违规使用医保基金行为展开严厉打击。

截至2025年5月，多地医保局已陆续公布第一批飞检违规案例，从已公布的结果看，2025年第一批飞检呈现出几个显著特征：

▶ 检查覆盖面广，从三甲医院到社区卫生服务中心均被纳入；

▶ 问题类型集中，过度诊疗、重复收费、分解收费等传统违规行为仍占主导；

▶ 处罚力度加大，除追回违规资金外，还实施罚款、暂停医保协议等严厉措施；

▶ 民营医院违规率高，部分民营医院成为“重灾区”。

公立医院违规典型案例分析

2025年第一批飞检中，多家大型公立医院因严重违规被通报，暴露出公立医院在内部管理、成本控制等方面的深层次问题。盘点几个典型案例：

1、某自治区医院的违规情况尤为典型。飞检发现该院存在82项问题，违法违规金额高达3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后仅退回3.23万元）。

更为严重的是，部分问题此前已被检查指出，但该院未彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，属于典型的“屡查屡犯”。

具体违规行为包括：

• 超标准收费（如“贴敷治疗”按耗材数量而非创面收费，涉及423.9万元）；

• 过度诊疗（如对短期住院患者多次开展“糖化血红蛋白”检测，临床价值不高）；

• 分解收费（如全腹部CT检查按上腹、中腹、下腹收取三次费用）。 这种系统性、持续性的违规行为反映出医院管理层对医保合规的漠视。

2、某市某医院被查出42项问题，涉及金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回1.96万元。

该院的典型问题包括：

• 过度诊疗（如1次住院无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测）；

• 超标准收费（如角膜曲率测量、人工晶体度数测量等随意超出标准收费）；

• 重复收费（如椎间融合器植入植骨融合术中重复收取脊髓和神经根粘连松解术费用）。

这些问题显示出临床路径管理和收费规范化的严重缺失。

3、某省会医院存在86项问题，涉及金额2000.9万元，自查退回仅108.2万元。

该院突出问题是为60岁以上患者普遍开展性激素检测（如促卵泡刺激素、促黄体生成素等），几乎没有临床意义；在收费方面，将腔镜类微创手术的小创面按“大换药”标准收费，相当于“购买小瓶矿泉水按桶装水收费”。

这种明显违背医学常识和收费规范的行为，说明医院内部审核机制形同虚设。

4、某市医院，被查出超敏C反应蛋白测定、血清载脂蛋白等过度检查，以及泪道冲洗与泪小点扩张重复收费等问题，涉及医保基金323万余元。

医保部门对其处以退回违规资金并罚款392万余元的双重处罚。这一案例表明，检查检验科已成为公立医院违规的新焦点领域。

公立医院违规的共性特征可总结为：

• 违规金额大，动辄数百万甚至上千万元；

• 问题历史长，许多是长期存在的“顽疾”；

• 整改不彻底，自查自纠流于形式；

• 涉及科室广，从临床到医技科室均有参与。

这些问题的存在与公立医院运营压力大、成本控制难、内部治理机制不完善密切相关。

基层机构的违规行为有这些

除二三级医院外，2025年第一批飞检还将矛头指向了基层医疗机构和定点药房，揭示出医保违规问题在医疗体系中的普遍性。

与大型医院相比，基层机构的违规行为往往单项金额较小，但频次高、范围广，同样不容忽视。

1、某市的飞检结果颇具代表性。被检的6家机构中包括2家公立医院、2家民营医院和2家药房，实现了多类型机构覆盖。

其中一家民营医院违规金额达66万余元，一家公立医院违规21万余元，两家机构均被处以等额罚款。

值得注意的是，2家药房也被查出违规，虽然金额较小（分别为462.2元和8776.91元），但反映出对药店医保行为的监管正在加强。

2、某街道社区卫生服务中心的案例展示了基层机构的典型问题：超医保目录限制使用药品（如注射用多种维生素、脂肪乳注射液等）；重复收费（支气管舒张实验与肺通气功能检查）；串换药品（将党参段串换成党参片上传医保系统）。

这些问题涉及金额8.6万余元，虽远小于大型医院，但暴露出基层机构对医保规则理解不深、内部审核不严等通病。

3、某民营医院的违规行为则体现了中小型民营医院的常见问题：过度检查（B型钠尿肽、血浆D-二聚体测定等）；串换诊疗项目（自费的中药热奄包治疗串换为封包治疗报销）；超范围使用药品（注射用血塞通、磷酸西格列汀片等超说明书使用）。

这类机构常因生存压力而“铤而走险”，需引起监管重点关注。

从全国范围看，基层医疗机构违规主要集中在以下几个领域：

慢性病管理中的过度检查和重复开药；

中医适宜技术的串换和分解收费；

家庭医生签约服务中的虚假签约和虚报服务；

药品采购使用中的串换和超范围用药。

这些问题与基层服务能力不足、创收渠道有限、专业人才缺乏等结构性因素密切相关。

来源：独立医学实验室资讯