医保智能监管，开始全面覆盖医院！中央政府发文！严查公立这些行为近日，中央政府官网发布了《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》的文章，明确今年底前全部医保统筹地区上线智能监管子系统， ...
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近日，中央政府官网发布了《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》的文章，明确今年底前全部医保统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，并且到2025年底智能审核和监控体系基本建立。 文章还提出要激励定点医药机构对接智能监管子系统，医疗机构实现通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。
医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统，那么会重点监控哪些耗材呢？ 今年4月，《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中，30种医用耗材被直接点名。 通知明确：运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。
毫无疑问，这30种耗材必然是今年大数据监管的重点领域，同样也是相关企业、经销商必须小心的“雷区”。 一旦医保智能监控系统在院内全面铺开，将如何发挥大数据威力，开展院内药品耗材监管呢？ 医保智能监管子系统作为国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控。 首先是对不合理耗材的使用监管。例如对新生儿、儿童及限定报销的耗材进行监管，不合理使用将会迎来强监管。此外还会监管医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标等情况。 其次是对耗材进销库存以及消耗占比情况的监管。包括对耗材的进销存数据异常进行监管，以及对检验检查占比统计、耗材占比统计、治疗占比统计、CT检查占比统计核磁检查占比统计等“8项规则”进行监管。 这些监控将会通过医保智能监控系统与公立医院信息数据直接打通，完成相关系统的部署，直接实现智能监控。 自今年8月份起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。截至目前，贵州、陕西、四川、新疆、上海、海南、山东等20多个省市区已开展医保飞行检查。 今年的飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。也就是说，今年至少有31个飞检组空降至各省市，抽查医院数量或近百家！ 根据国家医保局数据，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。 随着医保飞检的深入，医保智能监控系统在飞检中的作用也越来越大。 今年9月，宁夏自治区医保局《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》中，就明确可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位，首次将医保智能监控与医保突袭飞检结合。 常态化飞检，很难做到全国医保定点机构全面铺开，也无法进行实时智能监控。医保智能监控子系统则弥补了这一弊端。并且通过医保智能监控与医保飞检结合，将实时监控发现的重点问题，结合突袭飞检重点查处，实现医保监管的有效查缺补漏和全面闭环。 在医保智能监控系统上线后，医保飞检将能够实现靶向出击，实现更为精准的打击！ |
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