医生朋友问得最多的一个问题：外聘的人来查，会不会乱来？谁来管他们？有这个顾虑不奇怪。第三方是花钱请来的，查的是别人的病历和账目，追回多了还有奖励。权力边界在哪儿，总得有个说法。政策其实提前写过了。01《 ...
|
医生朋友问得最多的一个问题：外聘的人来查，会不会乱来？谁来管他们？ 有这个顾虑不奇怪。 第三方是花钱请来的，查的是别人的病历和账目，追回多了还有奖励。权力边界在哪儿，总得有个说法。 政策其实提前写过了。 01 《飞行检查管理暂行办法》里，给参与飞检的人——外聘的也算——立了硬规矩。 第九条：保密、回避、廉洁，是飞检的三条硬性要求。 第二十七条：泄露检查情况或者被检对象的商业秘密、把材料挪作他用、该回避的不回避，轻则依法依纪处分，重则移送司法机关。 这两条管的是人，不分他是医保局的还是外聘来的。请来的人，也得守同一套规矩。 越了线，一样要担责。 02 还有一条更关键：分工的边界。 第三方管三件事——找线索、核实问题、写报告。 至于罚不罚、协议怎么处理、要不要解除，决定权还在医保行政部门，依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》。 第三方是射出去的箭，但弓在医保局手里。 查出什么是一回事，怎么定、怎么罚是另一回事，这两件事分在两个主体手里。 医院真正需要关注的，不是“第三方”，而是后续的事实认定、证据采信和行政处理。 03 流程本身也带着制约。 一组人查完，得和被检查地医保部门把话讲开——事实清不清楚、证据够不够、定性定量准不准，都要摊桌面（第二十一条）。 机构有不同意见，可按第十八条陈述申辩、补充材料。 这不是让你对抗检查，是把“我有话说”的正规渠道摆在那儿。 有意见就提，走陈述申辩。 04 可条文归条文——法律能约束行为，约束不了每一人的想法。 临床里很多现实，是百口莫辩的。 规矩写在纸上，落到具体病历、操作、收费上，常常不是一句“我按规矩做了”就能讲明白。 医生觉得委屈，检查方觉得可疑，中间隔着立场。 奖励加持下，我们可以合理怀疑第三方会越界，就像他们也会怀疑医生有盈利目的的越界行为一样。 05 网上确有部分第三方不专业、抠字眼的负面新闻，当然绝不是全部如此。 条例虽然摆在那里，可目前也没听说哪家医院真拿条例去对抗。第三方只是箭矢，但过度拉异常，对医院而言也是一种巨大的压力。 大家一般都是能申诉就申诉，不能申诉就认命。 毕竟医生的本职是治病救人，而非记账。 06 但能改变结果的，最后还是证据。 医院能做的，只有把证据链一层层做厚——把完整的自证逻辑摆出来： 这笔钱为什么这么收，这份记录为什么这么写，当时依据的是哪一版目录和指南，一条一条，对得上、查得到。 临床的复杂，无法只靠口头委屈来证明；监管的怀疑，也不能只靠大数据来定性。 双方最后都得回到证据。 十五五期间，飞检常态化已经是铁打的事实。 既然无法改变大环境，那么能改变的，只能是医院自己的准备方式。 来源：康知云 |
微信公众号
微博账号
商务合作
